Embrokers

Ubezpiecenia sportowe przy udziale i współpracy EM Sport Broker Sp. z o.o.

Szkody - Ubezpieczenia Komunikacyjne

Zgłoszenie szkody komunikacyjnej

Wypełnij poniższy formularz lub pobierz go formacie pdf tutaj

Data i miejsce zdarzenia:
Teren zabudowany:  Teren niezabudowany: 
Nr polisy:
Poszkodowany (posiadacz uszkodzonego pojazdu) :
Adres/Telefon/Pesel/NIP: 
Kierujący pojazdem (jeżeli był inny niż posiadacz pojazdu) :
Adres/Telefon/Pesel/NIP:

Dane pojazdu, który uległ szkodzie:
 
Marka i model: Nr rejestracyjny:
Czy przed zgłoszoną szkodą pojazd miał nienaprawione uszkodzenia:
TAK:  NIE: 
Jakie:
Data i miejsce wystąpienia szkody:
Wykaz elementów uszkodzonych (skradzionych) w pojeździe:
 

Drugi uczestnik zdarzenia (posiadacz pojazdu) :
Adres/Telefon/Pesel/NIP:
Kierujący pojazdem (jeżeli był inny niż posiadacz pojazdu) :
Adres/Telefon/Pesel/NIP:

Dane drugiego uczestniczącego pojazdu:
Marka i model: Rodzaj nadwozia: Nr rejestracyjny:
Pojazd ubezpieczny w zakresie OC (Nazwa towarzystwa i numer polisy) :
Szkody powstałe poza pojazdem (osobowe i rzeczowe) :
Czy o zdarzeniu powiadomiono policję:
TAK: NIE:
Adres:
Szczegółowy opis okoliczności zdarzenia: 
Rodzaj ubezpieczenia:
AC:  Kradzież: 
OC Sprawcy:  NNW: 
Miejscowość: Data: Imię i nazwisko zgłaszającego:
Wyślij kopie zgłoszenia na mój adres email: 
Wstaw załącznik: 
(aby wybrać więcej niż jeden załącznik przytrzymaj klawisz CTRL)
 
 

 

Kontakt

Zgorzelec
ul. Wyspiańskiego 77 D
59-900 Zgorzelec

tel.(75) 775 55 77
tel.(75) 771 77 99
e-mail: embrokers@embrokers.pl

Wrocław
ul. Wesoła 37/19
50-521 Wrocław

tel.664 969 482

e-mail: wroclaw@embrokers.pl