Embrokers

Wypełnij poniższy formularz lub pobierz go formacie pdf tutaj

Nr polisy:

Uszkodzone/zniszczone mienie:

Ubezpieczający:

Adres/Telefon

Ubezpieczony:

Adres/Telefon:

Data i miejsce zdarzenia:

Szacunkowa wartość szkody:

Przyczyna szkody:

O szkodzie powiadomiono (adres i data zgłoszenia)

a) Administrację budynku:

b) Straż Pożarną:

c) Policję:

Osoba do kontaktu (imię, nazwisko i nr telefonu) :

Nr konta bankowego:

Miejscowość:	Data:	Imię i nazwisko zgłaszającego

Wyślij kopie zgłoszenia na mój adres email:

Wstaw załącznik:

(aby wybrać więcej niż jeden załącznik przytrzymaj klawisz CTRL)

Zgorzelec
ul. Wyspiańskiego 77 D
59-900 Zgorzelec

tel.(75) 775 55 77
tel.(75) 771 77 99
e-mail: embrokers@embrokers.pl

Wrocław
ul. Wesoła 37/19
50-521 Wrocław

tel.664 969 482

e-mail: wroclaw@embrokers.pl